作者 常州第二人民医院 许凌云 成琳 乳腺癌已成为危害我国女性健康第一位的恶性肿瘤，约70%的患者乳腺癌细胞表达雌激素受体（ER）或/和孕激素受体（PR），因此，内分泌治疗在乳腺癌的治疗中有着至关重要的作用。本文通过回顾一例绝经前激素受体（HR）阳性乳腺癌患者的治疗，疏理规范化卵巢功能抑制（OFS）治疗的发展。 病例介绍
女性，47岁，未绝经。于2015年7月行左乳癌改良根治术，术后病理示：左乳浸润性导管癌III级，大小3 cm×2.5 cm。前哨淋巴结（1/4），左腋下（0/18）淋巴结见转移。免疫组化：ER（+，阳性率70%）、PR（+，阳性率1%）、HER-2（++）、Ki-67（+，阳性率1%）。FISH检测示HER-2基因不扩增。病理分期：pT2N1M0, IIB期。
术后予表柔比星+环磷酰胺（EC）×4-多西他赛（T）×4方案化疗，放疗。后予戈舍瑞林+阿那曲唑内分泌治疗至今。现患者依从性好，一般情况好，未出现转移、复发及严重不良反应。
对于绝经前HR阳性乳腺癌患者，在完成了常规的化疗放疗后，为什么要选择这样的内分泌治疗方案呢？解析如下：
首先需评估乳腺癌复发风险
根据2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（图1），该患者HR阳性，HER-2阴性，且有一枚淋巴结转移，考虑术后复发风险为中度。
图1 乳腺癌术后复发风险的分组（2019 CSCO乳腺癌诊疗指南）
OFS的获益人群
2016年美国临床肿瘤学会（ASCO）更新的卵巢功能抑制治疗指南指出，较高危患者应当接受含OFS的内分泌治疗，低危患者则不需要使用含OFS的内分泌治疗；临床分期为II或III期应接受辅助化疗的患者，推荐接受含OFS的内分泌治疗；临床分期为I或II期考虑使用化疗的较高危患者，应考虑使用含OFS的内分泌治疗。
根据2018年中国早期乳腺癌卵巢功能抑制专家共识，中高危绝经前HR阳性乳腺癌推荐进行OFS的内分泌治疗；低危患者推荐Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬（TAM）单药治疗。与2016年OFS共识相比，2018年版的共识中，OFS联合芳香化酶抑制剂（AI）的推荐人群由“高危”更改为“高危和中危，或STEEP分析较高风险者”。
图2 绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌的辅助内分泌治疗临床路径（*：低危患者推荐TAM单药治疗，对存在TAM禁忌证的任何风险级别患者，推荐OFS+AI治疗）
SOFT研究是判断OFS获益人群的最重要的循证医学依据，SOFT研究5年随访结果显示OFS在接受化疗的亚组及年龄＜35岁的年轻患者中有获益，但总体是阴性结果，而2018年发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的SOFT 8年随访结果显示整体人群获益。OFS联合TAM较TAM单药显著提高无病生存（DFS）率（83.2%对78.9%，HR=0.76，95% CI：0.62~0.93，P=0.009）及OS率（93.3%对91.5%，HR=0.67，95% CI：0.48~0.92）。OFS联合AI相较于TAM单药在整体人群中显著提高DFS率（85.9%对78.9%，HR=0.65，95%CI：0.53~0.81）。
TEXT和SOFT 9年联合分析显示：OFS+AI较OFS+TAM显著改善8年DFS率（86.8%比82.8%）、无乳腺癌间期（BCFI）以及无远处复发间期（DRFI）。相较于OFS+TAM，OFS+AI能够持续减少复发风险，虽然未看到OS的获益。安全性方面，OFS+AI与OFS+TAM无显著差异。
基于2016年发表在《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）的TEXT和SOFT试验STEPP分析，将临床连续的变量（年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级，ER、PR和Ki-67表达水平）均赋予一定的值，并将其累加得到一个总分。第一次STEPP分析是基于5.6年的数据，研究终点是BCFI，2018年的ASCO年会上公布了新的STEPP分析结果，主要研究终点是DRFI，而DRFI数据量更多，与总生存更相关。根据患者指标将7项参数值相加即为该患者的复发风险，绝经前HER-2阴性、HR阳性的整体人群复发风险复合评分中位值为1.59。
本病例中，根据年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级，ER、PR和Ki-67表达水平，该患者STEPP评分为2.43，高于1.59。
总结
该患者临床分期为IIB并且接受化疗，复发风险为中危，STEPP评分较高，结合上述指南及临床试验，给予OFS联合AI内分泌治疗，以降低该患者的复发风险。
参考文献
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Burstein HJ, et al. Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on Ovarian Suppression. J Clin Oncol. 2016 May 10;34(14):1689-701.
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Francis PA, et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med. 2018 Jul 12;379(2):122-137.
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Ragan M.M, et al. Absolute Benefit of Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women With Hormone Receptor–Positive, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Negative Early Breast Cancer: TEXT and SOFT Trials. J Clin Oncol 34, no. 19 (July 01, 2016) 2221-2231.
编辑整理丨中国医学论坛报 云泊
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有效日期：2021-2-1
